魚骨圖怎麼畫？特性要因圖 5 步驟、4M1E 分類與製造業範例，畫完怎麼追到對策結案

魚骨圖（又叫特性要因圖、石川圖）是把一個品質問題的可能原因，依類別攤開成魚骨形狀的分析圖。問題寫在魚頭，原因分類畫成大骨，具體要因掛在大骨上。畫法只有 5 步：定問題、畫主骨、分大骨、列要因、圈真因。

我們做系統時看品質流程，習慣先問一句：這張紀錄會不會跟著流程往下走？拿這句話去看魚骨圖，破口很明顯。圖上沒有地方寫驗證結果、負責人和到期日。所以很多工廠的魚骨圖畫得很完整，開完會拍照存檔，下個月同樣的不良又回來。

畫法本身不難。美國品質學會 ASQ 的說明把它列為七大基本品質工具之一，用途就是把可能的原因分類整理。難的是大骨怎麼分、怎麼問到真因、畫完下一步做什麼。下面的場景全部用工廠品質異常舉例，一路追到對策結案。

魚骨圖怎麼畫？5 個步驟一張表看完

先把問題寫成數字放進魚頭，再畫骨架、列要因，最後用數據圈出最可疑的幾根骨頭去驗證。

下圖是每個位置要寫什麼。大骨是分類，中骨是要因，小骨是對要因再問一次為什麼。

定問題：魚頭要寫數字，也要寫範圍

魚頭寫得好，討論就省一半時間。「最近焊接品質不好」沒辦法討論，因為品保想的是氣孔，製造想的是外觀，客服想的是上週那張客訴。

一個堪用的魚頭要有四樣東西：哪條線或哪個料號、哪一種不良、多久以來、從多少變多少。不良率怎麼算要先講好，同樣的資料用批數算和用點數算，差很多，公式可以對照不良率計算。

一張圖只放一個問題。氣孔和咬邊要分開畫，原因不同，混在一起只會得到一張什麼都有、什麼都查不了的圖。

畫主骨：魚頭朝右，工具越簡單越好

多數教學把問題放在右端當魚頭，主骨從左邊指過去，經理人的名詞解釋也是這樣畫。大骨斜著接到主骨，角度只是為了好看，不用拿量角器。

第一次討論用白板和便利貼最快，要因可以撕下來換位置。會後才需要整理成電子檔。公司有 Visio 的話，它的商業類範本有現成的 Cause and Effect Diagram，Excel 和 PPT 的畫法放在文末常見問題。

分大骨：先選一種分類法，不用每根都填滿

製造現場直接用人、機、料、法、環，再看要不要加量測。通常 4 到 6 根大骨就夠。有一根想不出東西不用硬湊，先記下來，會後找現場的人問。如果某根骨頭特別長，代表分類太粗，可以把它拆成兩根。

列要因：寫下查得到的現象

判斷一條要因寫得好不好，看它查不查得到。「人員疏忽」查不了，「新進焊工 2 人，10 月 13 日起上 A 線」查得了，翻排班表就有答案。

每條要因再問 1 到 2 層「為什麼」，掛成小骨。這階段先求多，不要當場爭對錯，資深師傅一開口否定，新人和作業員就不講了，而現場的線索常常在他們手上。

圈真因：圈出來的只是嫌疑

「圈真因」這個講法有點誤導。圈完的東西還沒有被證實，只能算嫌疑名單。圈的時候至少看三件事：時間對不對得上（這件事發生的時間，和不良率上升的時間一致嗎）、層別有沒有差異（A 線升、B 線沒升，兩線差在哪）、現有數據支不支持。層別法和柏拉圖怎麼用，品管七大手法那篇有完整對照。

魚骨圖大骨怎麼分？4M1E、6M、服務業 4P 怎麼選

製造現場先用 4M1E。不良要靠檢驗判定或量具很多，就加一根量測變成 6M。問題出在文件、簽核、客服這類流程，才換 4P。

分類法只是幫你不漏想的清單，沒有對錯。魚骨圖 1960 年代由石川馨在川崎造船廠推廣，概念在 1920 年代就有人用，後來才長出這些變體。Minitab 整理的四種魚骨圖裡，服務業還有 4S、8P 的版本。

實際用的時候，大骨可以照你的問題改名。例如模具廠的問題多半跟模具有關，把「機」拆成「設備」和「模具」兩根，討論會更聚焦。

量測這根常被跳過，卻常是最便宜的答案。檢驗員換人之後不良率突然變高，有可能是判定標準變了，產品根本沒變。懷疑量測有問題時，先做一次 MSA 量測系統分析，確認數字可信，再查其他骨頭。

魚骨圖範例：焊接氣孔不良率突然上升，真因怎麼找出來

下面是一個示範情境，數字都是舉例。一條支架產線用氣體保護焊，A 線的氣孔不良率原本穩定在 1.2%，最近 3 週升到 3.4%。B 線做同樣的產品，維持在 1.3%。

品保主管找製造、設備、品檢開會，魚頭寫上「A 線氣孔不良率近 3 週從 1.2% 升到 3.4%」，用 6M 分類，30 分鐘列出十幾條要因。最多人指向新進焊工，因為他們剛好在這段時間上線。

接著圈嫌疑。B 線沒有升，所以先看 A 線這 3 週變了什麼，圈出 4 根：新進焊工、氣體流量計、焊絲新批號，還有一台為了散熱新裝的風扇。氣體保護焊本來就怕風，Lincoln Electric 的 MIG 問題整理引用美國焊接學會的結構焊接規範，風速超過每小時 5 英里（約 8 公里）就不建議這樣焊。

然後一根一根驗，這一步才是整張圖的價值所在。

如果當天就依多數人的直覺寫「新人不熟練，加強教育訓練」，這份報告看起來完全合理，風扇還是繼續吹。200 點的樣本不大，所以他們多跑一週確認，結果方向一致。

嫌疑確定之後，改用 5Why 往下追這一根。為什麼風會吹到焊接位置？因為風扇裝在焊接站正側面。為什麼裝之前沒人發現？因為加裝風扇被當成總務事項，品質單位不知道。問到這裡就改得動了：現場環境變更也要走變更確認。

對策不寫「加強宣導」，每條都寫清楚誰做、什麼時候做、怎麼確認：

• 風扇改向並加裝擋風板：設備課負責，本週五前完成，完成後量焊接位置的風速
• 環境與設備變更都要品保確認：製造課負責，兩週內改好變更單
• 焊接站每日點檢加一項「風扇與氣流」：品保課負責，改完作業標準書，連續追 4 週

追到第 4 週，A 線氣孔不良率回到 1.1%，才算結案。工廠裡類似的設計，也可以順著做成防呆，例如點檢沒做完不能開工。

魚骨圖跟 5Why、柏拉圖、8D 差在哪？各接在哪一段

一句話分工：柏拉圖決定先打哪個問題，魚骨圖列出所有可能原因，5Why 往下鑽到改得動的地方，8D 把整件事寫成報告交出去。

四個工具的關係是接力，選一個用就少一段。常見的跑法：現場先開品質異常單，累積的資料畫柏拉圖決定優先順序，再用魚骨圖發散、5Why 收斂。對策進 CAPA 追蹤，效果用 PDCA 的 Check 確認，沒效就回頭換一根骨頭查。

為什麼魚骨圖畫完就結束？要因沒驗證、對策沒人追

因為魚骨圖只負責發散。它沒有驗證欄，也沒有負責人欄，會議一散，流程就斷了。

我們的看法比較硬：沒有驗證紀錄的魚骨圖，只是一份會議筆記，不該當成真因依據放進改善報告。很多 8D 報告的 D4 貼了一張漂亮的魚骨圖，往下就直接寫對策，客戶追問「你怎麼知道是這個原因」就答不出來。

斷點一：要因沒有驗證

開會時最大聲的那條，常常就變成真因。最容易中選的是「人員」，因為它不用停線、不用花錢，也沒人當場反駁。範例裡的新進焊工就是這樣差點背鍋。

補法很簡單，每根圈出來的骨頭都要多三個欄位：怎麼驗、結果是什麼、誰驗的。驗不了的也要寫下來，別讓它默默變成真因。

斷點二：對策沒人追

對策寫進會議紀錄之後，常見的結局有三種：到期沒人問、做了沒人確認有沒有效、作業標準書還是舊版。ISO 9001 第 10.2 條要求審查矯正措施的有效性，稽核時也會調這類紀錄，但紀錄如果散在各處，平常根本看不到哪條逾期。

所以魚骨圖底下一定要接一張追蹤表。最少要有這些欄位，用什麼工具記都可以：

• 要因、驗證方式與驗證結果
• 對策內容，一條對策一列
• 負責人與到期日
• 實際完成日與佐證
• 效果確認：追幾批、結果多少、誰確認

這段斷點我們實際處理過。我們做過電子零組件廠的 QMS 品質管理系統原型，那家集團的品質異常紀錄散在紙本、Excel 與電子簽核三套系統，簽完之後對策做了沒，沒有地方看。原型把跟催做到每一條對策，通知寫得出「你負責的第 2 條對策原訂上週五完成」。它是十個工作天做出的 13 個可點擊畫面，用來對規格、當報價依據，目前只能算原型。

魚骨圖的對策用紙本、Excel 還是 QMS 系統追？

我們的建議：單一廠區、同時追的對策不多，Excel 就夠。跨廠區、客戶常稽核、逾期已經變成常態，才值得考慮系統。

用 Excel 的話，先把上面的追蹤欄位做成一張表，一條對策一列，到期日用條件格式標紅，每週品質會議只看紅色那幾列。欄位不知道怎麼訂，可以參考品質異常單那篇的範本。

Excel 的天花板通常出現在三個時候：維護檔案的人離職、跨廠區要合併、客戶稽核要你在 10 分鐘內調出某張單的完整紀錄。走到這一步，可以先看 QMS 品質管理系統是什麼，再比較套裝、ERP 模組、客製開發三條路。

看到這裡，如果你也在想「我們的異常單和對策放進系統會長什麼樣子」，我們很樂意聽你聊聊現況。把現在怎麼開單、怎麼追講給我們聽，這段流程值不值得做成系統，我們會直接告訴你。

魚骨圖常見問題