病歷委託書範本：代申請病歷、診斷證明書怎麼寫，各大醫院要帶哪些證件

病歷委託書範本只要寫清楚五件事，大多數醫院就會受理：病人是誰、代辦的人是誰、兩人什麼關係、要申請哪一科哪段期間的哪種資料、拿去做什麼用。代辦當天，受託人要帶病人的身分證正本、自己的身分證正本，加上病人親自簽名或蓋章的委託書正本。各院表格長得不一樣，要的欄位卻幾乎相同，照這五件事寫，拿到哪家醫院都不太會被退。

我們在替自家電子簽署產品秒簽整理範本庫時，醫療事務委託書是查法條查最久的一份。原因是病歷的敏感程度跟一般文件差很多：醫療法第 72 條要求醫院不得無故洩漏病人病情，個人資料保護法第 6 條又把病歷列為特種個資，原則上不得蒐集、處理或利用，例外之一就是「經當事人書面同意」。櫃檯對代辦的人多問幾句，背後是這兩條法律。

需要代辦的人通常很急。家人住院期間要送保險理賠、轉院前要帶檢查報告、長輩行動不便沒辦法自己跑醫院，這些都是會搜尋「病歷委託書範本」的時刻。Ubersuggest 的台灣資料顯示，這個字每月約 210 次搜尋，「長庚醫院委託書下載」更有約 390 次，代表很多人連要去哪裡下載院方格式都找不到。

先把範圍講清楚：這篇只談「代申請病歷、診斷證明書、檢查報告與影像光碟」用的委託書。一般委託書的格式與寫法看委託書怎麼寫；代辦戶籍謄本、除戶謄本要用的委託書在戶政事務所委託書；要授權別人長期處理某類事務，看授權書範本。

病歷委託書範本先看這張：病歷複本、診斷證明書、影像光碟各要帶什麼

一句話：病歷複製本、影像光碟可以完全委託別人代辦；診斷證明書如果是第一次開，病人原則上要親自看診，委託書只能用在「補發已開過的」或病人真的無法到院的情況。法源在醫療法第 71 條：醫療機構應依病人要求提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕，費用由病人負擔。條文的主體是「病人」，所以別人代辦時，醫院就要看到病人授權的書面證明。

診斷證明書那一列最常讓人白跑一趟。醫師法第 11 條規定醫師非親自診察不得交付診斷書，所以臺北市立聯合醫院的申請說明寫得很直接：首次開立病人應親自就醫；病人因特殊狀況無法親自到院，代理人得持病人親自簽署的委託書到院辦理，原則上由原診治醫師依病歷記載開立。住院中的病人最簡單，出院前在病房護理站申請就好，省下日後補開的麻煩。

病歷委託書範本怎麼寫：七個欄位與一份可以照抄的全文

先講結論：各院委託書的差異主要在排版，欄位幾乎都是下面這七個。院方有自己的格式時，優先用院方格式；找不到或臨時要用，照這張表自己寫一份，內容齊全多半也會收。

病歷委託書範本全文

下面這份是依上表整理的通用版本，空格處自己填。拿到院方格式時，照院方格式謄寫即可：

病歷資料申請委託書

本人＿＿＿＿（身分證字號＿＿＿＿＿＿，出生日期民國＿＿年＿＿月＿＿日，病歷號＿＿＿＿），因＿＿＿＿（例：住院中、行動不便、人在外縣市）無法親自前往辦理，茲委託＿＿＿＿（身分證字號＿＿＿＿＿＿，電話＿＿＿＿＿＿），與本人關係為＿＿＿＿，代為向貴院申請下列資料：

1. 申請項目：□ 病歷複製本　□ 檢驗檢查報告　□ 影像光碟　□ 出院病歷摘要　□ 診斷證明書（已開立者）　□ 醫療費用收據
2. 申請範圍：＿＿＿＿科，民國＿＿年＿＿月＿＿日至民國＿＿年＿＿月＿＿日之門診／住院紀錄
3. 申請用途：□ 保險理賠　□ 轉診就醫　□ 出國　□ 其他＿＿＿＿
4. 本委託僅限上列事項，不含代為簽署手術同意書、麻醉同意書及其他醫療決定。
5. 有效期間：自民國＿＿年＿＿月＿＿日起至民國＿＿年＿＿月＿＿日止。

此致　＿＿＿＿醫院病歷室　　委託人（病人）簽名或蓋章：＿＿＿＿　　受託人簽名：＿＿＿＿　　中華民國＿＿年＿＿月＿＿日

第四條把手術同意書排除在外，是刻意寫的。醫療法第 63 條已經規定手術與麻醉同意書由病人本人簽，病人未成年或無法親自簽時，由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具；這個順位看的是身分，一張行政委託書改變不了。寫清楚之後，櫃檯一看就知道這份文件只用來跑流程。委託書本身的法律效力、要不要見證人，可以對照切結書有法律效力嗎那篇的說明，道理相通。

內容寫好之後，接著的問題是怎麼讓病人簽。這一段我們已經在做：秒簽 SpeedSign（看它長什麼樣）的範本庫裡有一份醫療事務委託書，關係、委託事項、手術同意書排除條款、有效期間都已經寫好，打開後在編輯器把病人資料、科別期間填進去就能寄出。病人收信、輸入 Email 驗證碼後，在手機上手寫或上傳簽名，簽完雙方都會收到同一份完成版 PDF。醫院收不收電子簽署的委託書，要以各院規定為準，這點下面會細講。免費註冊就能用。

各大醫院的病歷委託書去哪下載：長庚、北市聯醫、高雄榮總等怎麼規定

答案先給：到該醫院官網的「文件申請」或「證明文件申請」頁面下載，通常叫「病歷資料申請委託書」或「委託同意書」。院方格式各家不同，本文不轉載，只整理各院公開頁面上寫明的規定，連結都附在表格下方，遞件前請再點進去對一次最新版本：

資料來源：長庚醫院文件申請、臺北市立聯合醫院證明文件申請、高雄榮總病歷複製申請說明、中國醫藥大學附設醫院病歷與報告影本申請、新光醫院病歷資料申請須知。其他醫院沒有列出，是因為我們沒找到能引用的公開說明，規定以各院公告為準。

費用也整理一下，同樣以各院公告為準。可以看出結構很像：一筆基本費，超過一定張數再按張加收，影像光碟另計：

一個省錢的小技巧：不確定要申請哪些頁的時候，別直接勾「整本病歷」。高雄榮總的公告就建議，無法確定項目或範圍時可以掛原主治醫師的號，請醫師說明要調哪些資料。保險理賠通常只需要診斷證明書、收據與特定期間的病歷，先問清楚保險公司要什麼，再寫進委託書的申請範圍。

病人未成年、意識不清或已經過世，病歷委託書由誰簽

原則是：病人自己能簽，就由病人簽委託書；病人自己不能簽，要換成「有權申請的人」來簽，再由他委託別人代跑。醫院看的是申請資格，委託書只是把資格轉給受託人。各院公告大致一致，整理如下：

未成年那一列有個容易忽略的細節：高雄榮總明文寫「未成年人亦不得受委託申請病歷資料」，所以別叫 17 歲的孩子幫住院的爸媽跑病歷室。意識不清的情況最麻煩，病人沒辦法簽委託書，家屬又不在「已過世」的繼承人規則裡，實務上各院處理方式不同，本文不替醫院下結論，請直接問病歷室。長期來看，病人意識清楚時預先安排醫療委任代理人，比事後補救容易得多。

病人過世後，繼承的順序依民法第 1138 條：配偶之外，依序是直系血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母。新光醫院公告寫的是「以配偶、子女為主」，前順位都拋棄繼承時才輪到後順位，這時醫院可能要你拿出拋棄繼承的法院證明。拋棄繼承的期限與文件，在自願放棄繼承切結書有完整說明；申請除戶謄本時要家人代跑，參考戶政事務所委託書。

病人在外地或住院中，病歷委託書怎麼簽才趕得上理賠

最常見的卡關是：病人在南部住院，負責跑保險的家人在台北；或病人長住國外，病歷卻在台灣的醫院。委託書一定要病人簽，紙本來回寄就要好幾天。兩種做法比一比：

最後一列要講清楚，我們不想讓你白跑一趟。前面整理的五家醫院，公告用詞都是「委託書正本」「親自簽名或蓋章」，沒有一家寫明接受電子簽署。所以我們的建議是分兩步走：

1. 先打電話問病歷室：直接問「病人線上簽署的委託書，列印出來附簽署證明書，貴院收不收」。有些醫院會看個案，問清楚最省事。
2. 院方收的話：用秒簽從醫療事務委託書範本開一份，填好寄給病人，病人收信輸入驗證碼後手寫或上傳簽名；全部簽完，把完成版 PDF 列印出來，最後一頁的簽署證明書記錄了驗證與簽署時間，一起帶去。
3. 院方只收親簽正本：秒簽仍然可以幫你把內容寫好、讓病人先在線上確認範圍與期間，確認無誤再印出紙本請病人親簽寄回。這樣紙本只要寄一次，不會因為漏寫科別又重來。

另一條路是讓病人自己申請。長庚開放本人以網路、電話或傳真（限部分院區）申請病歷複製，中國附醫也接受電子郵件申請，病人在外地時先確認有沒有這類管道，再決定要不要委託。取件時仍要核對證件，細節看各院說明。

電子簽名在私人文件上的效力邊界，詳細說明在電子簽名有法律效力嗎；想了解自然人憑證那一級的身分確認做什麼用，看自然人憑證用途與數位簽章和電子簽名的差別。病人手邊只有一份醫院寄來的 PDF 要簽，PDF 電子簽名怎麼簽有免費做法；想先做一個自己的簽名檔，看電子簽名怎麼製作。

保險理賠要調病歷：病歷委託書、診斷證明書與保險公司授權書差在哪

答案先給：你自己代家人去醫院申請，用的是病歷委託書；保險公司要直接向醫院調閱，用的是「病歷資料調閱授權書」，兩份文件的申請人不同，不能互相取代。衛生福利部醫事司在官網提供病歷資料調閱授權書範本，不少醫院也另外準備了「保險公司專用」的版本。

第四列的法源是醫療法第 76 條：診斷書如果是病人為申請保險理賠之用，應以中文記載，所記病名與保險契約病名不一致時，另以加註方式處理。申請時直接跟櫃檯說「保險理賠用」，可以少一次補件。

保險公司自己調閱通常比較慢，也要另外收費，例如北市聯醫自 2025 年 8 月起把保險公司病歷查詢費調整為 1,500 元。家屬自己代辦，費用只有一般影印與光碟費，速度也由自己掌握。至於報稅要附的醫療費用證明，那是另一件事，代辦國稅局業務的委託書寫法看國稅局委託書。

順帶一提，病歷不會永遠留著。醫療法第 70 條規定病歷至少保存七年，未成年人的病歷至少保存到成年後七年。理賠爭議拖很久的案子，別等太久才去調。轉診時新醫院也可以依醫療法第 74 條，經病人或家屬同意後直接向原醫院索取病歷，這種情況就不用你自己跑。

病歷委託書被退件的常見原因與補救方法

最常見的退件原因是證件帶影本。北市聯醫的公告寫得很清楚：申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。其他狀況整理如下：

還有一種退件比較少見，但值得知道：申請精神科病歷時，新光醫院要求委託書雙方簽名加蓋章，比一般科別嚴格。精神科、兒童心理這類敏感病歷，委託書最好同時簽名與蓋章。要蓋印鑑章並附印鑑證明的場合，印鑑證明怎麼委託別人申請，看印鑑證明委託書；同一趟還要替家人代辦護照的，護照代辦委託書有另一套規定。

整理一下：病歷委託書要讓醫院看得出三件事，病人真的同意、受託人是誰、要調哪些資料。寫好不難，難的是讓不在身邊的病人簽到名。家人分散在不同城市時，秒簽能讓你先把內容寫好、請病人在線上確認並簽名，再依院方規定決定送電子版或紙本，免費註冊就能用。想比較其他電子簽署平台，台灣電子簽署工具比較有整理。